Блог ›

Персистирующее течение

<!noindex>Пройдите тест по контролю над своей астмой — Подробнее ⇒<!/noindex>

Персистирующая форма бронхиальной астмы – довольно тяжелое заболевание, не дающее покоя больному очень долгое время. Годами у больного проявляется симптоматика заболевания: постоянный кашель, отягощенное дыхание и тяжесть в грудной клетке. Подобная симптоматика ограничивает жизненную активность человека, но иногда бывают периоды, когда болезнь отступает, признаки отсутствуют, и наступает полное облегчение.

Персистирующее течение бронхиальной астмы: причины и степени развития

Фундаментом заболевания является гиперреактивность бронхов, которые остро реагируют на раздражители, что приводит к сужению просвета и выделению большого объема слизи. Именно эти 2 фактора провоцируют развитие основной симптоматики недуга.

Приступы персистирующей астмы зависят как от внутренних, так и от внешних факторов. К внутренним относят наследственность, избыточный вес (при ожирении легкие хуже вентилируются) и гендерная принадлежность (в детстве страдают мальчики, а во взрослом возрасте — женщины).

Внешние же факторы связывают с такими аллергенами как пыль, бытовая химия, грибковые споры и плесень, шерсть домашних питомцев, продукты питания (цитрусовые, шоколад, орехи). Кроме того, к внешним факторам относят профессиональную принадлежность: металлурги, строители, машинисты и другие специфические профессии более подвержены бронхиальной астме.

Выделяют 4 степени персистирующей формы бронхиальной астмы, которые зависят от отягощенности симптомов:

  1. Интермиттирующая астма легкой формы, характеризующаяся одышкой, кашлем и хрипами. Симптомы наблюдаются раз в 7 дней, а ночные приступы бывают до 4-х раз за 3 месяца. В период «затишья» симптомы не проявляются, легочная система функционирует в обычном режиме.
  2. Для второй степени персистирующей бронхиальной астмы характерным является проявление симптомов не чаще 2-х раз в месяц. Ночные приступы отсутствуют, но начинает возрастать легочная недостаточность, что сказывается на активности больного.
  3. Третья степень недуга – персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести. Симптоматика проявляется сильными приступами на ежедневной основе. Больной вынужден прибегнуть к медикаментам с краткосрочным действием – бета-адреномиметикам. Образ жизни больного нарушается дневными и ночными приступами.
  4. Четвертая степень – осложненная форма бронхиальной астмы с постоянной болью, удушливыми приступами и кашлем без мокроты. Постоянная бессонница нарушает биологический ритм жизни больного. При данной степени больного необходимо госпитализировать в стационар.

ВАЖНО! Согласно симптомам можно определить степень тяжести персистирующей астмы до начала лечения. Если лечение было начато раньше, то нужно учитывать его насыщенность.

Легкое персистирующее течение атопической формы: особенности у детей

В большинстве случаев атопическая бронхиальная астма присуща детям младше 10 лет. Для детей возрастом до 5 лет диагностирование осуществляется с помощью бронхографии.

Самыми распространенными причинами бронхиальной астмы у детей являются:

  • наследственность, особенно по материнской генетике;
  • аллергия на медикаменты и отдельные продукты питания;
  • наличие диатеза;
  • не сильное проявление обструктивного синдрома при ОРВИ, что связывают с возможностью возникновения бронхиального заболевания с приступообразным кашлем без мокроты из-за присутствия в организме вирусных инфекций;
  • дети больше взрослых подвержены астматическому синдрому при повышенной физической активности (астма физической нагрузки), следовательно, одышка при выполнении физических упражнений и после них должна вызвать у родителей дополнительное внимание к ребенку.

ВАЖНО! Любая степень заболевания чревата осложнениями, которые на первых порах бывают бессимптомными. Именно развитие осложнений при персистирующей бронхиальной астме у детей является наиболее опасным.

При половом созревании симптоматика болезни зачастую исчезает навсегда. Но взрослым, перенесшим персистирующую форму недуга в детстве, все же следует опасаться рецидивов. Кроме того, дети с «аспириновой астмой» выздоравливают гораздо реже.

Комментарии

Опубликовано в журнале: Мир Медицины »» № 6 ’98 »» Новая медицинская энциклопедия Современные представления

Глеб Борисович Федосеев — зав. кафедрой госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д-р мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ Мария Анатольевна Петрова — ведущий научный сотрудник Государственного научного центра пульмонологии МЗ России, д-р мед. наук

Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов.

Современные представления о бронхиальной астме Принципиально важное положение современного представления о БА — признание ведущим звеном патогенеза заболевания хронического персистирующего воспалительного поражения дыхательных путей (оно диктует необходимость раннего выявления этих изменений и проведения противовоспалительного лечения). Своеобразие воспаления при БА заключается в сочетании иммунологических и неиммунологических механизмов его возникновения. По мнению большинства исследователей, наследственное предрасположение — основополагающий фактор формирования БА. Эту патологию следует относить к заболеваниям с аддитивно-полигенным типом наследования с пороговым эффектом. Иными словами, множественные наследственные нарушения формируют заболевание под воздействием отрицательных факторов окружающей среды. Мультифакторные заболевания характеризуются существованием клинического полиморфизма симптоматики. При этом в популяции имеется определенное число клинически здоровых лиц с подпороговым уровнем нарушений. Это положение полностью согласуется с выдвинутой нами ранее концепцией о «биологических дефектах» как первом этапе формирования и развития БА. Значительное место в этиологии заболевания принадлежит внешним факторам:

  • атмосферным загрязнениям,
  • профессиональным агрессивным воздействиям,
  • повышенному контакту с аллергенами («аллергенный быт»),
  • вирусным инфекциям,
  • курению (в том числе пассивному) и другим.

Существенное значение в формировании БА играют заболевания внелегочной сферы: поражения верхних дыхательных путей (хронические риносинусопатии, полипоз) и кожных покровов (крапивница, экзема, атонический дерматит), имеющие некоторые общие с БА механизмы патогенеза. У значительной части больных с этой патологией отмечается измененная чувствительность и реактивность бронхов, часто среди родственников встречаются страдающие БА. Поражения внелегочной сферы в их изолированном варианте можно рассматривать как этап предастмы. В настоящее время сложным остается вопрос о причинах гетерогенности БА на этапе уже сформировавшегося заболевания.

Течение и лечение БА Характер течения БА и ее отдаленный прогноз в значительной мере определяются возрастом, в котором возникло заболевание. У подавляющего большинства детей с аллергической формой заболевания оно протекает относительно легко. нако, у детей, получающих при БЛ постоянную гормональную терапию (при ее недостаточном объеме), возможно возникновение тяжелых форм БА, выраженных астматических статусов и даже летальные исходы. Отдаленный прогноз БА, начавшейся в детском возрасте, благоприятен. Как правило, к пубертатному периоду дети «вырастают» из астмы. Тем не менее, у них сохраняется (иногда — бессимптомно) ряд нарушений легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе. В литературе имеются указания о неблагоприятном течении БА, дебютировавшей в подростковом возрасте. Характер развития и прогноз БА, дебютировавшей в зрелом и пожилом возрасте, более предсказуем. Тяжесть течения заболевания определяется, в первую очередь, его формой. Аллергическая БА протекает легче и более благоприятна в прогностическом отношении. «Пыльцевая» астма имеет более легкое течение, чем «пылевая». У заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с «аспириновой» БА. Как отмечено в Международном консенсусе, адекватность проводимого лечения является безусловно важным фактором, оказывающим влияние на течение БА и ее отдаленный прогноз. В настоящее время при лечении БА используется так называемый «ступенчатый» подход. Его цель — достижение максимального контроля симптомов заболевания путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, которые дают минимум побочных эффектов. ематически этот подход может быть изложен следующим образом: 1 СТУПЕНЬ — легкое эпизодическое течение. У больных, относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях. Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Такой подход, значимый и для других групп больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев эффективен без использования каких-либо дополнительных лечебных мероприятий. При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета2-агонисты короткого действия, «по требованию». Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. 2 СТУПЕНЬ — легкое персистирующее течение. Астма характеризуется легкой, но более отчетливой, клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой, которая требует активного лечения воспаления в дыхательных путях. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (стабилизаторы мембран тучных клеток). и назначаются на длительный срок и практически лишены существенных побочных эффектов. В настоящее время все большее место среди препаратов противовоспалительного действия отводится блокаторам лейкотриеновых рецепторов (аколат). Кратковременно возникающие ухудшения -приступы удушья или затруднения дыхания — купируются бета2-агонистами короткого действия, которые назначаются не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в бета2-агонистах означает необходимость усиления противовоспалительной терапии. 3 СТУПЕНЬ — течение средней тяжести. Астматические симптомы вариабельны по частоте и тяжести: от относительно легких до значительно выраженных. Функциональные показатели весьма лабильны (ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ПОСвыд. (пиковая объемная скорость выдоха) составляют 60-80% от должных величин, суточный разброс 20-30%). Терапия больных этой группы должна быть индивидуализированной, с использованием, в различных комбинациях, практически всего арсенала противоастматических средств. Основная роль отводится противовоспалительным препаратам — в том числе и глюкокортикостероидам (ГКС), назначаемым, как правило, ежедневно, длительно, с последующим подбором индивидуальных поддерживающих доз. Для контроля над симптомами, особенно ночными, показано использование бронходилатирующих препаратов (b2-агонисты, метилксантины, холинолитики), преимущественно пролонгированного действия. бор зависит от эффективности препарата и его переносимости. 4 СТУПЕНЬ — тяжелое течение. Тяжелое течение БА характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, приводящим к нарушениям физической активности и, нередко, инвалидизации пациента. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ингаляционным ГКС в сочетании с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС, вводимых перорально. Основной задачей при лечении больных тяжелой БА является снижение потребления ГКС, особенно системных. Это достигается разумным комбинированием их с различными группами бронхолитических препаратов, преимущественно пролонгированного действия. В ряде случаев снизить дозу ГКС можно применяя их с недокромилом натрия, который обладает высокой противовоспалительной активностью. В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА при достижении и сохранении стабильных результатов (в течение нескольких недель или месяцев) можно снизить интенсивность медикаментозной терапии до уровня, необходимого для поддержания контроля заболевания («ступень вниз»). Переход на «ступень вверх» (усиление медикаментозного лечения) необходим при невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача. r /> Согласно положениям Международного консенсуса, представленные рекомендации по медикаментозной терапии больных БА являются схемой, отражающей современные, наиболее общие и эффективные подходы к базисному лечению подавляющего большинства пациентов. Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных методов осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями. Больные БА должны находиться на диспансерном учете у участкового врача, который в случае необходимости консультирует их с пульмонологом и другими специалистами (аллергологом, дерматологом, риноотоларингологом и т. д.), решает вопросы трудоспособности, госпитализации, трудоустройства. Регулярный обмен информацией между врачом, пациентом и его семьей позволяет:

  • создать адекватные представления о характере заболевания,
  • помочь пациенту в выполнении индивидуального плана лечения,
  • научить его ориентироваться в изменениях своего состояния и правильно на них реагировать.

Пациентов следует знакомить с доступной им популярной медицинской литературой, проводить обучение в системе «астма-школ» и «астма-клубов».

Причины смешанной бронхиальной астмы

Причины, определяющие своеобразие течения смешанной бронхиальной астмы, объединяют различные эндогенные и экзогенные факторы. К числу важнейших внутренних детерминант принадлежат генетическая предрасположенность (повышенная выработка IgE, изменение иннервации бронхов, наследование атопии, этнические и половые особенности и пр.). Внешние факторы могут быть представлены инфекционными агентами, неинфекционными аллергенами (пыльца, пыль, шерсть, медикаменты, продукты питания, производственные сенсибилизаторы), метеорологическими условиями (колебания температуры, влажности, давления). В большинстве случаев смешанная бронхиальная астма формируется из атопической формы путем наложения инфекционной сенсибилизации.

Непосредственными триггерами астматического приступа могут выступать стрессовые ситуации, физические и психо-эмоциональные нагрузки, ОРВИ, резкие запахи, аллергены, поступающие из внешней среды, вдыхание табачного дыма и аэрополлютантов. У всех больных смешанной бронхиальной астмой присутствуют очаги хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты, кариес, гастродуодениты и др.) и аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, лекарственная аллергия).

Ведущими патогенетическими звеньями бронхиальной астмы служат воспаление бронхиальной стенки, гиперреактивность бронхов и, как следствие, — бронхоспастическая реакция в ответ на различные неспецифические и специфические аллергические стимулы.

Классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) подразделяется по этиологическому принципу, тяжести и фазам течения, уровню контроля над заболеванием. Согласно МКБ-10, принято различать преимущественно аллергическую, неаллергическую и смешанную формы бронхиальной астмы. Каждая из названных форм бронхиальной астмы может иметь легкое, средне-тяжелое или тяжелое течение. В соответствии с критериями частоты приступов и величины показателей бронхиальной проходимости различают 4 ступени БА.

Первая ступень — БА легкой степени, эпизодического (интермиттирующего) течения. Приступы одышки, кашля, удушья возникают реже 1-го раза в неделю в дневное время и не чаще 2-х раз в месяц по ночам. Значения ОФВ1 и ПСВ составляют более 80% от должных величин, суточная вариабельность ПСВ (пиковой скорости выдоха) менее 20%.

Вторая ступень — БА легкой степени, персистирующего течения. Симптомы возобновляются еженедельно (но не ежедневно) в дневное время и чаще 2-х раз в месяц по ночам. Значения ОФВ1 и ПСВ составляют менее 80% от должных величин, суточная вариабельность отклонения ПСВ менее 20-30%.

Третья ступень — БА средней степени, персистирующего течения. Обострение симптоматики происходит ежедневно в дневное время и чаще одного раза в неделю по ночам. Значения ОФВ1 и ПСВ составляют 60-80% от должных величин, суточная вариабельность ПСВ более 30%.

Четвертая ступень — БА тяжелой степени, персистирующего течения. В течение дня симптомы присутствуют постоянно, ночные обострения возникают часто. Значения ОФВ1 и ПСВ вне приступа опускаются ниже 60% от должных величин, суточная вариабельность ПСВ более 30%.

По уровню контроля над проявлениями заболевания выделяют контролируемую, не полностью контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму; по фазе течения – обострение и ремиссию.

Симптомы смешанной бронхиальной астмы

Смешанная бронхиальная астма по своему течению напоминает инфекционно-аллергическую, но в отличие от последней протекает обычно в средне-тяжелой и тяжелой форме. Наиболее частые жалобы – пароксизмальный кашель и приступы удушья, экспираторная одышка, дистанционные свистящие хрипы на выдохе, ощущение тяжести в грудной клетке. Приступы БА часто возникают внезапно, в том числе ночью; частота и скорость купирования пароксизмов зависит от степени тяжести смешанной бронхиальной астмы. По окончании приступа удушья отмечается отхождение небольшого количества слизистой мокроты.

Для бронхиальной астмы смешанного генеза характерно прогрессирующее течение, частые и продолжительные обострения, развитие трудно купируемых приступов. Периоды обострения смешанной бронхиальной астмы нередко протекают с субфебрильной или фебрильной температурой, обострением сопутствующих инфекционных заболеваний.

Часто возникают легочные (пневмоторакс, эмфизема, ателектазы, сердечно-легочная недостаточность) и внелегочные осложнения (легочное сердце, миокардиодистрофия). Если заболевание развивается в детском возрасте, может отмечаться отставание ребенка в физическом развитии как следствие хронической гипоксии и интоксикации.

Диагностика смешанной бронхиальной астмы

Во время приступа распознавание бронхиальной астмы не представляет затруднений. Сложнее бывает установить клинико-патогенетической вариант заболевания: с этой целью больной должен быть проконсультирован пульмонологом и аллергологом-иммунологом. Проводятся лабораторные анализы (крови, мокроты, смывов с бронхов), рентгенологическое и бронхологическое обследование, исследование параметров ФВД.

При сборе анамнеза обращают внимание на аллергологическую настроенность, наличие хронических инфекционных очагов в организме, связь обострений с определенными триггерными факторами, частоту и тяжесть приступов. Аускультативные данные вне приступа характеризуются сухими хрипами, удлинением фазы выдоха; во время приступа — свистящими (жужжащими) хрипами, слышимыми на расстоянии.

Во время обследования у аллерголога проводятся скарификационные и внутрикожные тесты с предполагаемыми аллергенами, определяются специфические IgE в сыворотке крови. При микроскопии мокроты обнаруживаются эозинофилы в большом количестве, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Также целесообразно провести бактериологический посев мокроты на патогенную микрофлору.

Рентгенография легких обнаруживает их повышенную воздушность, позволяет выявить осложнения бронхиальной астмы. С целью определения тяжести БА необходимо исследование параметров ФВД (в т. ч. проведение спирометрии с ингаляционными пробами). Для контроля за бронхообструкцией больной смешанной бронхиальной астмой обучается навыкам самостоятельного проведения пикфлоуметрии. Выполнение бронхоскопии требуется для исключения других причин бронхиальной обструкции, оценки клеточного состава смывных вод бронхов.

Дифференциальный диагноз смешанной бронхиальной астмы проводится со стенозом трахеи и бронхов, инородными телами и опухолевым поражением дыхательных путей, обструктивным бронхитом, изолированными формами БА (атопической, инфекционно-зависимой).

Лечение смешанной бронхиальной астмы

Терапия смешанной бронхиальной астмы представляет определенные трудности в связи с необходимостью воздействия на эндогенный компонент и на экзогенную составляющую заболевания. Обязательно проведение мероприятий по элиминации предполагаемого аллергена, санации очагов хронического воспаления, избегание контакта с провоцирующими обострение факторами.

Медикаментозное лечение БА проводится несколькими группами препаратов: бронходилататорами, противовоспалительными, противоастматическими, отхаркивающими, антигистаминными и другими средствами. Базисная (противовоспалительная) терапия основывается на назначении глюкокортикостероидов (ингаляционных — беклометазон, будесонид; пероральных или внутривенных — преднизолон, дексаметазон); стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромил натрия, кромогликат натрия), антагонистов рецепторов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). Ингаляционные бронхолитики (в виде аэрозолей, растворов для небулайзерной терапии) используются как для купирования приступов, так и для длительной терапии смешанной бронхиальной астмы. К ним относятся сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, препараты теофиллина и др.

Симптоматическое лечение БА предполагает использование отхаркивающих средств, муколитиков, проведение ультразвуковых ингаляций с ферментами. Из немедикаментозных методов при смешанной бронхиальной астме находит широкое применение дыхательная гимнастика, акупунктура, массаж грудной клетки, климатотерапия. Нередко больные нуждаются в проведении психотерапии. При преобладании атопического компонента рекомендована АСИТ-терапия.

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10–15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, больному астмой нередко ставят диагноз “бронхит” и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных диагноз бронхиальной астмы устанавливают на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “не все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой”, необходимо изменить, так как более соответствующим утверждением является следующее: “все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”.

Определение

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, чувства тяжести в грудной клетке и кашля (особенно ночью и/или ранним утром). Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное усиление реакции дыхательных путей на различные стимулы.

Ключевые положения определения бронхиальной астмы

1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей:

• острая – вследствие спазма гладких мышц; • подострая – вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей; • склеротическая – склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

4. Атопия (генетическая предрасположенность к избыточной продукции иммуноглобулинов класса Е).

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы Анамнез и оценка симптомов

Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не позволяют поставить диагноз. Важный клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При сборе и оценке данных анамнеза значение придается следующим фактам: повторным обострениям, чаще всего провоцируемым аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех или вирусная инфекция), а также сезонной вариабельности симптомов и наличию атопических заболеваний у больного и его родственников.

Клиническое обследование

Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы у больного имеются симптомы астмы. И вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно чаще всего определяются сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) значительно облегчает постановку диагноза, обеспечивая объективную оценку бронхообструкции. Изменение показателей ФВД во времени позволяет оценить гиперреактивность дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием астмы является значительное (более 15%) увеличение ОФВ1 и ПСВ после ингаляции b2-агонистов короткого действия (сальбутамол). Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить ФЖЕЛ и ОФВ1. Эти приборы в основном применяются в поликлиниках и стационарах.

Пикфлоуметрия – один из важнейших методов диагностики и контроля бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания и гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострение астмы; идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм; определить профессиональную астму; оценить эффективность лечения. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

Оценка аллергологического статуса

Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей ФВД для постановки диагноза большое значение имеет изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (prick-test) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложноотрицательным или ложноположительным результатам. Поэтому часто проводят исследование специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

С целью дифференциальной диагностики необходимо также провести рентгенографию легких, ЭКГ, клинический анализ крови и мокроты.

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. В первую очередь бронхиальную астму следует разделять по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяют в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA) на основе следующих показателей:

• количество ночных симптомов в неделю; • количество дневных симптомов в день и неделю; • кратность применения b2-агонистов короткого действия; • выраженность нарушений физической активности и сна; • значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением; • суточные колебания ПСВ.

Существует 4 степени тяжести течения бронхиальной астмы: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая (рис.1).

Бронхиальная астма интермиттирующего течения

Симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная фунция легких между обострениями. ПСВ более 80% от должного, колебания менее 20%. Больные с интермиттирующей астмой – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, с пыльцой или шерстью животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма – это необычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения

Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.

Бронхиальная астма средней тяжести течения

Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b2-агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного, колебания более 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения

Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения, если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют бронхиальную астму тяжелого течения.

Лечение бронхиальной астмы

Терапия больных бронхиальной астмой является комплексной, она включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Для медикаментозного лечения заболевания применяется два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного лечения.

Препараты для оказания экстренной помощи

1. b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b2-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. Для купирования обострений используются растворы сальбутамола через небулайзер.

2. Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) являются менее мощными бронходилататорами, чем b2-агонисты, и начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие b2-агонистов при их сочетании. Способ введения ингаляционный.

3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

4. Теофиллин короткого действия – бронходилататор, который в целом менее эффективен, чем ингаляционные b2-агонисты. Обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллина в плазме крови, если больной уже получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Профилактические препараты для длительного лечения

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Используют ингаляции как дозированных аэрозолей, так и сухой пудры через специальные устройства (циклохалер и др.). Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в виде дозированных аэрозолей следует назначать через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и предупреждает некоторые побочные явления. Хорошей альтернативой является назначение кортикостероидов в виде сухой пудры, что обеспечивает адекватную доставку препарата в бронхи при минимальном отложении его в верхних дыхательных путях.

Кромогликат натрия и недокромил натрия – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

b2-агонисты длительного действия (сальметерол). Длительность действия 12 ч. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме крови.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b2-агонистах короткого действия, эффективно предотвращают бронхоспазм, провоцируемый аллергенами и физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Как тяжесть обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму в зависимости от тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.

Ступенчатый подход к терапии астмы

Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется в связи с тем, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггерные (пусковые) факторы на каждой ступени. Наименьшая тяжесть течения астмы соответствует ступени 1, а наибольшая – ступени 4 (рис. 2).

Цель ступенчатого подхода к лечению – контроль астмы наименьшими дозами и числом препаратов Ступень 1. Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение астмы.

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств при необходимости перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном (ингаляционные b2-агонисты или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционным b2-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных явлений.

Ступень 2. Легкое персистирующее течение астмы. Больные нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.

Ежедневно ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг или кромогликат натрия, или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия.

Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400–500 до 800 мкг в день будесонида или эквивалентного препарата. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, – добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение, соответствующее ступени 3.

Ступень 3. Течение средней тяжести.

Больным необходим ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг будесонида или его эквивалента. Показано назначение сухой пудры будесонида через специальные устройства (циклохалер). Дозированные аэрозоли рекомендуется вдыхать через спейсер. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5–15 мкг/мл. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При обострениях применяют курс пероральных кортикостероидов.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.

Ступень 4. Тяжелое течение.

У этих больных полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные явления, вызванные приемом препаратов. Лечение обычно проводят с помощью нескольких контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (от 800 до 2000 мкг в день будесонида или его эквивалента) в виде сухой пудры или дозированных аэрозолей через спейсер. В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления от b2-агонистов. Для облегчения симптомов следует использовать ингаляционные b2-агонисты короткого действия, по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки. Обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно представить в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием b2-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если контроля астмы не удается достичь. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю; • симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы; • увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; • увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного. Следует еше раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательные программы для больных и диспансерное наблюдение.

Литература 1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196. 1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196.

2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.

3. British Thoracic Society et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48 (2 suppl): S 1–S 24.

4. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993; 3-25.

5. Drazen J.M., Austen K.F. Leukotriens and airway responses. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 985–98.

6. Нolgate S., Dahlen S–E. SRS–A to Leukotriens, 1997.

Будесонид: Бенакорт (Пульмомед)

Приложения к статье
“Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”
Рис. 1. Классификация астмы по тяжести течения
Цель ступенчатого подхода к лечению – контроль астмы наименьшими дозами и числом препаратов
Рис. 2. Длительный контроль над астмой: лечение с учетом ступенчатого подхода
Если симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, пациенту необходимо ежедневное профилактическое лечение
Хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением болезни

Поделитесь статьей в социальных сетях

Поделиться
Отправить
Класснуть
Ссылка на основную публикацию
Похожее

Юридическая информация

Политика обработки данных

Политика конфиденциальности